SGLT2阻害薬｜図解でわかる作用機序 副作用はなぜ起きる?
アフィリエイト広告を利用しています
どーも、病院薬剤師のひゃくさんです。SGLT2阻害薬の副作用がなぜ起きるのかを、作用機序の図からたどります。主な出典は、フォシーガの添付文書とインタビューフォーム(IF)、学会のRecommendationです。
この記事にはアフィリエイト広告を含みます。
どんな薬? 腎臓で糖を血液に戻す入口(SGLT2)をふさぎ、糖を尿に出す薬です。糖尿病のほか、薬によって慢性心不全と慢性腎臓病にも使います。
副作用はなぜ起きる? 感染・脱水・ケトアシドーシスは、尿に糖が出る作用と結びつけて説明されています。ケトアシドーシスと脱水は道すじが資料にあり、感染は道すじが十分にわかっていません。
何に気をつける? 飲み始めに、感染・脱水・ケトアシドーシスの症状を伝えます。血糖が高くなくてもケトアシドーシスは起こり、低血糖は併用薬があると起きやすくなります。
SGLT2阻害薬は、どうやって効く?
上の図のとおり、腎臓は血液をこして尿のもとをつくります。このとき糖もいっしょにこし出されます。体は糖を捨てたくないので、こし出した糖をおもにSGLT2から血液に戻しています。SGLT2は糖を運ぶ入口(輸送体)で、腎臓の近位尿細管にあります。
ダパグリフロジン(フォシーガ)は、この入口をふさぎます。すると糖は血液に戻れず、尿に出ていきます(上の図)。血糖が高いほど尿に出る糖は増え、血糖が下がると出る糖も減ります。
添付文書は、腎臓でのグルコースの再吸収を抑えて尿中グルコース排泄を促進することで、血糖コントロールを改善する、と書いています。
心不全や慢性腎臓病に使う理由は、プラセボ(有効成分の入っていない薬)と比べる試験で、心不全の悪化と心血管死を合わせた件数などが減ったからです。なぜ効くのかは病気ごとに違います。心不全では浸透圧性利尿などが、慢性腎臓病では尿細管糸球体フィードバックの増強による糸球体(血液をこす部分)の内圧の低下が、それぞれ関連している可能性がある段階で、確立していません(添付文書18.1)。
副作用はなぜ起きる?
上の図は、尿に糖とナトリウムが出ることから、副作用がどうつながるかを示しています。ただ、道すじが資料にどこまで書かれているかは、副作用ごとに違います。1つずつ見ていきます。
尿路感染・性器感染
なぜ? IFは、尿中グルコース排泄促進により尿路感染・性器感染が起こることがある、と書いています(8.5の解説)。ただ、尿に糖が出るとなぜ感染しやすくなるのか、その道すじは添付文書とIFに書かれていません。総説(Geerlings et al.)は、2型糖尿病では尿糖・細菌の付着・免疫の低下などで感染しやすく、SGLT2阻害薬を使う人ではさらに高まる可能性があるが、尿糖の役割はまだ十分に解明されていないとしています。
どんな症状? 副作用の項目に「陰部そう痒症」(陰部のかゆみ)と「性器感染(腟カンジダ症等)」があります。性器感染は5%以上で、添付文書11.2の頻度区分で5%以上に入る項目は、性器感染だけです。尿路感染(膀胱炎等)は1〜5%未満です。重い感染症として、添付文書(8.5)は、腎盂腎炎、外陰部及び会陰部の壊死性筋膜炎(フルニエ壊疽)、敗血症に至ることがある、と書いています。
どう防ぐ・どう伝える? 症状と対処を、飲む前に患者さんへ説明しておきます(IF 8.5の解説)。尿路感染・性器感染のある人は症状を悪化させるおそれがあると、添付文書9.1.2に書かれています。
脱水(体液量の減少)
なぜ? 添付文書(8.3)は、本剤の利尿作用により多尿・頻尿がみられ、体液量が減少することがある、と書いています。IFはその理由を、SGLT2阻害作用の結果、尿中のグルコースとナトリウムが増え、その浸透圧利尿作用により多尿・頻尿がみられることがあり、更に脱水などの体液量減少の徴候があらわれる可能性があるため、と説明しています(8.3の解説)。
どんな症状? 口渇、多尿、頻尿、血圧低下です(添付文書11.1.3)。
どう防ぐ・どう伝える? 適度な水分補給を指導します。高齢者、腎機能障害のある人、利尿剤を併用している人は、特に注意が必要です(8.3)。利尿剤を併用していると利尿作用が増強するので、必要に応じて利尿剤の用量を調整します(10.2)。
ケトアシドーシス
なぜ? 添付文書(8.6)は、本剤の作用機序である尿中グルコース排泄促進作用により、血糖コントロールが良好であっても脂肪酸代謝が亢進し、ケトーシスがあらわれ、ケトアシドーシスに至ることがある、と書いています。日本腎臓学会のRecommendationは、SGLT2阻害薬にはインスリンに依存しない尿糖排泄促進作用があります。そこにインスリンの低下とグルカゴンの上昇が加わると、血糖値が正常範囲でも脂肪酸酸化が進み、ケトーシスからケトアシドーシスに至ることがある、という説明です。
血糖が高くなくても起こる点は、添付文書(8.6.1)に「著しい血糖の上昇を伴わない場合がある」とあります。日本糖尿病学会のRecommendationの解説は、インスリンが中断されても血糖が上がらないままケトアシドーシスに進むので、発見が遅れて重症化しやすい、と書いています。Peters(2015)は、グルカゴンが増える仕組みははっきりしていない、としています。
どんな症状? 悪心・嘔吐、食欲減退、腹痛、過度な口渇、倦怠感、呼吸困難、意識障害などです(添付文書8.6.1)。
どう防ぐ・どう伝える? 添付文書(8.6.1)は、ケトアシドーシスを発現しやすい状況を次のように挙げています。
- 1型糖尿病の人、インスリン分泌能が低下している人
- インスリン製剤を減量・中止したとき、過度な糖質摂取制限をしているとき
- 食事摂取不良、感染症、脱水を伴うとき
患者さんには、症状が出たら直ちに医療機関を受診すること、血糖値が高くなくても起こりうることを伝えます(8.6.1)。
発熱・下痢・嘔吐などがあるとき、または食思不振で食事が十分摂れないとき(シックデイ)の扱いは、飲んでいる目的で出典が変わります。糖尿病の人には、日本糖尿病学会のRecommendationが「必ず休薬する」と書いています。糖尿病がない人では学会ごとに書き方が違うので、処方の目的を確かめてから伝えます。
低血糖
なぜ? 上の図のとおり、1剤だけなら少なくても、ゼロではありません。低血糖は添付文書の重大な副作用の筆頭に載っています(11.1.1)。国内の52週の試験で、低血糖が出た割合は、単独療法で2.4%(6/249)、スルホニルウレア剤との併用で6.6%(8/122)でした。
単独で少ない理由について、IFは、本剤の血糖降下作用はインスリンに依存せず、腎でのグルコース濾過量に依存することから、単独療法では低血糖を発現するリスクは低いと考えられる、と説明しています(IF Ⅷ.7(2)の解説)。IFは別の項で、糖の排泄量は血糖値と糸球体濾過率に依存する、とも書いています。
どんな症状? 冷や汗、手のふるえ、強い空腹感といった低血糖の症状です。
どう防ぐ・どう伝える? インスリン製剤、スルホニルウレア剤、速効型インスリン分泌促進剤を併用しているときは、これらの減量を検討します(10.2)。1型糖尿病でインスリンを減らすときは、ケトアシドーシスのリスクが高まるので、過度な減量に注意します。臨床試験では、インスリンの1日投与量の減量は20%以内が推奨されました(7.2)。
飲み始めのeGFR低下
なぜ? 添付文書(8.2)は、投与中に血清クレアチニンの上昇またはeGFRの低下がみられることがある、と書いています。慢性腎臓病に対する薬理作用について、添付文書18.1は、尿細管糸球体フィードバックの増強による糸球体内圧の低下などが関連している可能性がある、としています。ただ、これが飲み始めの低下の理由かどうかまでは、添付文書とIFに書かれていません。ADA/KDIGOの合意文書(糖尿病を合併する慢性腎臓病が対象)は、開始時に血行動態の面でGFRが一時的に下がる、と説明しています。IFは、この低下は一過性で、長期的には腎保護作用がある、と説明しています。
どんな症状? 血液検査の数値で気づきます。日本腎臓学会のRecommendationは、DAPA-CKD試験でダパグリフロジン開始2週のeGFRの変化が−3.97 mL/分/1.73m2だった、と書いています。この低下は、そのあとの腎機能の悪化につながりませんでした(アルブミン尿のある慢性腎臓病の試験)。
どう防ぐ・どう伝える? 腎機能を定期的に検査します(8.2)。日本腎臓学会は、早期(2週間〜2カ月程度)にeGFRを評価することが望ましい、過度に下がる場合は腎臓専門医への紹介を考慮する、と書いています。血糖を下げる目的で飲んでいる人は、継続的にeGFRが45mL/min/1.73m2未満に低下したら、中止を検討します(8.2)。
機序とは別に注意する副作用・安全情報
- 便秘:1〜5%未満の副作用です。
- 血栓・塞栓症:脱水に引き続いて、脳梗塞を含む血栓・塞栓症を起こした例が報告されています(11.1.3)。
- ケトアシドーシスの遷延:SGLT2阻害薬の投与中止後も、血漿中半減期から予想されるより長く、尿中グルコース排泄とケトアシドーシスが続いた症例が報告されています。必要に応じて尿糖を測定するなど、観察を十分に行うとされています(8.6.2)。
- α-グルコシダーゼ阻害剤との併用:低血糖が出たときは、通常は糖質を含む食品をとりますが、α-グルコシダーゼ阻害剤と一緒に使っているときはブドウ糖を投与します(11.1.1)。
同じ薬効群の薬は、どう違う?
日本のSGLT2阻害薬は6成分あります。添付文書で確認できた適応と用法は、次のとおりです。
| 一般名(商品名) | 適応 | 用法など |
|---|---|---|
| ダパグリフロジン(フォシーガ) | 2型糖尿病、1型糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病 | 糖尿病は5mgから。慢性心不全・慢性腎臓病は10mg。服用時刻の指定なし |
| エンパグリフロジン(ジャディアンス) | 2型糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病 | 10mgを朝食前又は朝食後。1型糖尿病の適応なし |
| カナグリフロジン(カナグル) | 2型糖尿病、2型糖尿病を合併する慢性腎臓病 | 100mgを朝食前又は朝食後 |
| イプラグリフロジン(スーグラ) | 2型糖尿病、1型糖尿病 | 50mgを朝食前又は朝食後(100mgまで増量可)。1型糖尿病はインスリン製剤と併用 |
| ルセオグリフロジン(ルセフィ) | 2型糖尿病 | 2.5mgを朝食前又は朝食後。10歳以上の小児にも使う |
| トホグリフロジン(デベルザ、アプルウェイ) | 2型糖尿病 | 20mgを朝食前又は朝食後 |
慢性心不全は標準的な治療を受けている人に限り、慢性腎臓病は末期腎不全又は透析施行中の人を除きます。2025年12月に出たダパグリフロジンの後発品は、効能が2型糖尿病だけで、1型糖尿病には使いません。
患者さんには、どう伝える?
- 飲み始め:「この薬は糖を尿に出して血糖を下げます。尿の回数や量が増えることがあるので、水分はこまめにとってください。」
- 陰部の症状:「陰部のかゆみが出たら、がまんせずに相談してください。」
- 吐き気や腹痛:「吐き気、腹痛、だるさが出たら、血糖が高くなくても、すぐに受診してください。」
- 糖尿病で飲んでいる人のシックデイ:「熱・下痢・嘔吐などで食事が十分にとれない日は、飲まずに相談してください。」
くわしい条件
副作用の発現割合
添付文書(17.1.1、17.1.2)では、副作用の発現割合は、国内の2型糖尿病で172例/1012例(17.0%)、1型糖尿病(日本人247例を含む1265例)で406例(32.1%)です。1型糖尿病の主な副作用は、性器感染116例(9.2%)でした。
尿に出る糖の量
日本人の2型糖尿病患者36例(プラセボと2.5・10・20mgの各群)に1日1回14日間投与した試験で、10mg群の24時間累積尿中グルコース排泄量は、1日目が68.4g、14日目が71.4gでした(IF)。この数字は2型糖尿病患者のものです。IFは、尿糖排泄量は2型糖尿病患者と健常人で異なる、と書いています。
禁忌(添付文書2.)
- 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
- 重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡の患者
- 重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者
3つ目の理由として、添付文書は「糖尿病を有する患者ではインスリン注射による血糖管理が望まれる」と書いています。この禁忌に、糖尿病の有無や効能による区別は書かれていません。
併用相手別の低血糖(国内52週)
単独療法2.4%(6/249)、スルホニルウレア剤併用6.6%(8/122)、速効型インスリン分泌促進剤併用6.1%(3/49)、GLP-1受容体作動薬併用6.0%(3/50)、DPP-4阻害剤併用3.2%(2/62)、ビグアナイド系薬剤併用2.8%(2/71)、チアゾリジン系薬剤併用1.6%(1/64)、α-グルコシダーゼ阻害剤併用0%(0/61)でした。
腎機能の線は、飲む目的で変わる
- 血糖を下げる目的:継続的にeGFRが45mL/min/1.73m2未満に低下したら、中止を検討します(8.2)。糖排泄効果が腎機能に依存するためです(9.2.2)。
- 慢性腎臓病の目的:eGFRが25mL/min/1.73m2未満では、投与の必要性を慎重に判断します(5.6)。
- 慢性心不全の目的:重度の腎機能障害患者又は透析中の末期腎不全患者では、投与の必要性を慎重に判断します(9.2.1)。
日本腎臓学会のRecommendationは、eGFR 15mL/分/1.73m2未満では新規に開始しない、と書いています。添付文書とは線が違います。
手術前の休薬
日本糖尿病学会のRecommendationは、手術が予定されている糖尿病の人で、術前3日前から休薬し、食事が十分にとれるようになってから再開する、としています。日本循環器学会・日本心不全学会のRecommendationは、2型糖尿病を合併した心不全患者では手術3日前から、合併しない心不全患者では術前の終日絶食日に休薬する、としています。日本腎臓学会は、食事摂取ができない手術が予定されている場合に、術前3日前から休薬する、と書いています。出典によって書き方が違うので、飲んでいる目的に合うものを確認してください。
ケトアシドーシスと感染の補足(文献)
ケトアシドーシスについて、Peters AL et al. Diabetes Care. 2015;38:1687-1693は、13エピソード(9人)の症例報告の考察で、尿に糖が出て血糖が保たれるため、ケトーシスと高血糖が結びつかなくなる可能性がある、と述べています。感染については、Geerlings S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:373-381が、2型糖尿病では尿糖、細菌の尿路粘膜への付着、免疫の低下などで感染しやすく、SGLT2阻害薬を使う人ではさらに高まる可能性があるが、尿糖の役割は十分に解明されていない、としています。
ケトアシドーシス関連のその他の注意
服用中は尿糖陽性・血清1,5-AG低値になり、この検査結果は血糖コントロールの参考にならない点も押さえます(12.)。
その他の補足
- 心不全で飲む人にも、尿路・性器感染症の発生・増悪が懸念されると、日本循環器学会・日本心不全学会のRecommendationは書いています。心不全では利尿薬を使う頻度が高く、SGLT2阻害薬の併用で過度の体液量減少をきたすリスクがあるため、腎機能や電解質をモニタリングし、必要に応じて利尿薬や降圧薬の用量を調節する、とも書いています。
- 悪性腫瘍は、2型糖尿病患者における国内外の臨床試験の併合解析で、全体の発現割合が本剤群と対照群で同様でした。膀胱癌と乳癌では本剤群で多い傾向がありましたが、因果関係は確立されていません(15.1)。
- 同効薬表の6成分の添付文書には、感染症やケトアシドーシスの注意が載っています。
飲み始めのeGFR低下の数字
DAPA-CKD試験の解析では、開始2週でeGFRが10%を超えて下がった人が、ダパグリフロジン群で1026例(49.4%)、プラセボ群で494例(23.7%)でした。この急な低下は、慢性腎臓病の進行の多さと関連しませんでした(Jongs et al. 2022)。対象はアルブミン尿のある慢性腎臓病の人です。
薬の知識を活かせる職場を探すなら
ファーネットキャリアは、薬剤師専門の転職サービスです。面談で希望を聞いてもらえて、面接への同行や条件の交渉もお願いできます。薬局・病院の求人を全国で探せます。
※広告(アフィリエイト)を含みます
ご利用にあたって この記事は、薬剤師など医療従事者に向けて、添付文書や公開資料をもとに一般的な情報をまとめたものです。個々の患者さんへの投与や治療の判断は、最新の添付文書と、医師・薬剤師の判断に従ってください。内容の正確さには注意を払っていますが、正確性や最新性を保証するものではありません。この記事の情報を利用したことで生じたいかなる損害についても、当ブログは責任を負いかねます。
よくある質問
SGLT2阻害薬は、血糖が高くなくてもケトアシドーシスを起こしますか?
起こすことがあります。フォシーガの添付文書(8.6)は、血糖コントロールが良好であってもケトアシドーシスに至ることがある、と書いています。日本腎臓学会のRecommendationは、インスリンに依存しない尿糖排泄促進作用に、インスリンの低下とグルカゴンの上昇が加わると、血糖値が正常範囲でも脂肪酸酸化が進む、と説明しています。吐き気、腹痛、だるさが出たら、直ちに受診するよう伝えます。
飲み始めにeGFRが下がったら、すぐやめるのですか?
飲み始めの低下だけで、すぐ中止とは書かれていません。インタビューフォームは、この低下は一過性と説明しています。ADA/KDIGOの合意文書(糖尿病を合併する慢性腎臓病が対象)も、開始時の可逆的な低下は通常は中止の理由にならないとしています。ただし、血糖を下げる目的で飲む人が、継続的にeGFR 45mL/min/1.73m2未満になったときは、添付文書8.2が中止の検討を求めています。
SGLT2阻害薬を1剤だけ飲むなら、低血糖は起きませんか?
少ないですが、ゼロではありません。国内の52週の試験で、単独療法の低血糖は2.4%(6/249)でした。スルホニルウレア剤との併用では6.6%(8/122)でした。インスリン製剤、スルホニルウレア剤、速効型インスリン分泌促進剤を併用しているときは、これらの減量を検討します。
薬の使い分けをPDFにまとめています。気になる方は薬の使い分けPDFもどうぞ。Instagramでも図解を投稿しています。
出典・更新日
更新日:2026年10月2日。添付文書とIFは、いずれも2026年10月2日に確認しました。
- フォシーガ錠5mg/10mg 添付文書(2025年4月改訂、第7版)。KEGG MEDICUS japic_code=00062726:4.、6.、7.2、8.1〜8.9、9.1.2、9.2、10.2、11.1、11.2、12.、15.1、17.1、18.1
- フォシーガ錠 医薬品インタビューフォーム(2026年4月改訂、第16版):Ⅰ.1、Ⅶ.1、Ⅷ.2、Ⅷ.3、Ⅷ.5、Ⅷ.6、Ⅷ.7(2)
- ジャディアンス錠 添付文書(2025年9月改訂、第8版)。KEGG MEDICUS japic_code=00065143
- カナグル錠100mg 添付文書。KEGG MEDICUS japic_code=00071343
- スーグラ錠 添付文書。KEGG MEDICUS japic_code=00062657
- ルセフィ錠 添付文書。KEGG MEDICUS japic_code=00062721
- デベルザ錠20mg 添付文書。KEGG MEDICUS japic_code=00062720
- 日本糖尿病学会. 糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation(2022年7月26日改訂)
- 日本腎臓学会. CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation(2022年11月29日)
- 日本循環器学会・日本心不全学会. 心不全治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation(2023年6月16日)
- 日本糖尿病学会コンセンサスステートメント策定に関する委員会. 2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム(第2版). 糖尿病. 2023;66:715-733
- Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446(DAPA-CKD)
- Jongs N et al. J Am Soc Nephrol. 2022;33:2094-2107
- Peters AL et al. Diabetes Care. 2015;38:1687-1693
- Geerlings S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:373-381
- de Boer IH et al. Diabetes Care. 2022;45:3075-3090(ADA/KDIGO合意文書)
- 厚生労働省. 第109回薬剤師国家試験問題及び解答(令和6年2月17日、2月18日実施)
