ACE阻害薬・ARB｜図解でわかる作用機序 副作用はなぜ起きる?
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どーも、病院薬剤師のひゃくさんです。ACE阻害薬とARBの副作用がなぜ起きるのかを、作用機序の図からたどります。主な出典は、レニベース錠とブロプレス錠の添付文書、高血圧治療ガイドライン2025(JSH2025)、総説です。
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どんな薬? 血管を縮めるアンジオテンシンⅡの働きを弱める薬です。ACE阻害薬は作らせないようにし、ARBは受容体をふさぎます。
副作用はなぜ起きる? 高カリウム血症と腎機能の低下は、添付文書や総説に機序の説明があります。ACE阻害薬では、空咳と血管性浮腫にブラジキニンが関わると考えられていますが、確定していません。
何に気をつける? 妊婦には禁忌です。ACE阻害薬は、血管性浮腫の既往歴も禁忌です。
ACE阻害薬とARBは、どこをふさぐ薬?
血管が縮んで血圧が上がる流れには、アンジオテンシンⅡという物質が関わっています。アンジオテンシンⅠが、ACE(アンジオテンシン変換酵素)の働きでアンジオテンシンⅡになります。これが血管のAT1受容体にくっつくと、血管が縮みます(上の図の「ふだん」)。
ACE阻害薬(エナラプリルマレイン酸塩=レニベースなど)は、ACEを止めて、アンジオテンシンⅡが作られるのを抑えます。ARB(カンデサルタン シレキセチル=ブロプレスなど)は、AT1受容体でアンジオテンシンⅡと競い合い、血管を縮める働きを抑えます。どちらも血管の収縮が弱まり、末梢血管抵抗が下がって血圧が下がります(上の図の「薬を飲むと」)。
ふさぐ場所が違うので、ブラジキニンに関わる副作用では差が出ると考えられています(Cutrell S et al. Curr Hypertens Rep. 2023;25:243-250)。ACEは、ブラジキニンという物質を分解する酵素でもあります。ACE阻害薬では、ブラジキニンの分解が抑えられてたまると考えられています。ARBはAT1受容体に作用する薬で、ACEの働きは抑えません。ブラジキニンに関わる副作用は、ARBでは少ないと考えられています。高カリウム血症と腎機能の低下は、どちらの薬でも起こりえます。
副作用はなぜ起きる?
上の図は、副作用が起きる道すじを4本並べています。道すじが資料でどこまで説明されているかは、副作用ごとに違います。1つずつ見ていきます。
空咳
なぜ? 乾いた咳は、ACE阻害薬に共通する副作用として知られています。機序は確定していません。ACEが分解するブラジキニンやサブスタンスPが、上気道や肺にたまって咳を起こすと考えられています。ブラジキニンで作られるプロスタグランジンも関わるかもしれません(ACCPガイドライン(総説)、Dicpinigaitis 2006)。レニベースの添付文書に書かれているのは、副作用としての「咳嗽」までです。咳とブラジキニンを結ぶ説明は、添付文書にありません。
どんな症状? 乾いた咳が続きます。飲み始めて数時間後から、数か月後までの幅で始まります。薬をやめると、多くは1〜4週で治まりますが、最長3か月ほど残ることがあります(同総説)。
どう防ぐ・どう伝える? 同総説は、ACE阻害薬による咳に確実に有効な対処は、原因薬をやめることだけと書いています。ただし、一部の薬は咳を弱めることが示されている、とも書いています。飲み始めてから乾いた咳が続くときは、薬が原因のことがあるので、処方医に伝えるよう説明します。
血管性浮腫
なぜ? 血管性浮腫は、ACEが分解するブラジキニンが関わると考えられています。機序は完全にはわかっていません。レニベースのインタビューフォーム(2025年9月改訂 第23版 VIII-2.2 解説)は、血管性浮腫の発症機序にブラジキニンの関与が考えられるため、どのACE阻害剤でも起こる可能性があると書いています。エンレスト(サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬=ARNI)との併用では、ブラジキニンの分解が相加的に抑えられ、血管性浮腫のリスクが増える可能性がある、とエンレストの添付文書に書かれています。
どんな症状? 呼吸困難を伴う、顔面・舌・声門・喉頭の腫れです。腹痛、嘔気、嘔吐、下痢を伴う腸管の血管性浮腫もあります(レニベース11.1.1、頻度不明)。
どう防ぐ・どう伝える? ACE阻害薬は、血管性浮腫の既往歴のある患者に禁忌です(遺伝性、後天性、特発性も含みます)。呼吸困難を伴う腫れが出たら、直ちに投与を中止し、アドレナリン注射や気道確保などの処置を行います(11.1.1)。患者さんには、顔・舌・のどが腫れたり、息苦しくなったりしたら、すぐ受診するよう伝えます。
高カリウム血症
なぜ? アルドステロンの分泌が抑えられることが関わると考えられています。アルドステロンは、腎臓がカリウムを尿に出す働きを促します(Hunter RW et al. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(Suppl 3):iii2-iii11)。レニベースのインタビューフォームは「本剤がアルドステロン分泌を抑制し、血清カリウム値を上昇させる可能性がある」と書いています。ブロプレスも10.2でアルドステロン分泌抑制作用を挙げています。腎機能が低い患者でも起こりやすくなります。
どんな症状? 頻度は、レニベースが0.8%(11.1.11)、ブロプレスが頻度不明(11.1)です。見つけるには、血清カリウム値を見ます。
どう防ぐ・どう伝える? 高カリウム血症の患者には、治療上やむを得ない場合を除き、使用を避けます(9.1.2)。腎機能障害やコントロール不良の糖尿病などで血清カリウム値が高くなりやすい患者は、血清カリウム値に注意します。カリウム保持性利尿薬(スピロノラクトン、トリアムテレン)やカリウム補給剤との併用でも、血清カリウム値が上がることがあります(10.2)。
腎機能の低下
なぜ? 腎臓の糸球体(血液をこす部分)は、入口と出口の細い血管(輸入細動脈と輸出細動脈)の間で内圧を保って、血液をこしています。レニベースのインタビューフォームは、両側性腎動脈狭窄などの患者では、アンジオテンシンⅡが輸出細動脈を収縮させて糸球体ろ過値を保っていると説明しています(9.1.1の解説)。一般の患者でも、薬でアンジオテンシンⅡの働きが抑えられると、輸出細動脈が広がり、糸球体の内圧が下がると考えられています。Bakrisらは、全身の血圧低下による糸球体内圧の低下に、輸出細動脈の拡張か糸球体より手前の血管の収縮、またはその両方が関わると書いています。こす量が一時的に減って、血清クレアチニンが上がることがあります(Bakris 2022)。
どんな症状? 自覚症状より、検査値の変化として出ます。ACE阻害薬やARBなどで、飲み始めにeGFRが約10〜30%下がるとされています(同論文)。レニベースには、副作用として「クレアチニン上昇」(0.1〜5%未満)と、急性腎障害(頻度不明)があります。
どう防ぐ・どう伝える? 両側性の腎動脈狭窄や、片腎で腎動脈狭窄のある患者には、使用を避けます。腎血流量の減少や糸球体ろ過圧の低下で、急速に腎機能を悪化させるおそれがあるためです(9.1.1)。JSH2025は、両側性腎動脈狭窄を原則禁忌としています。重篤な腎機能障害(クレアチニンクリアランス30mL/min以下、または血清クレアチニン3mg/dL以上)では、投与量を減らすか、投与間隔をのばして慎重に投与します(9.2.1)。ニューロタンの添付文書(7.)は、糖尿病性腎症の患者で血清クレアチニンが前回値から30%(あるいは1mg/dL)以上増えたら、減量か中止を考慮するとしています。日本腎臓学会・日本高血圧学会のCKD診療ガイド高血圧編(2008年)は、CKDでRA系抑制薬を使うとき、血清クレアチニンが前値から30%未満の上昇なら継続してよく、30%以上なら減量か中止して専門医に相談する、としています。2008年版の数字です。
機序とは別に注意すること
妊婦への投与は禁忌です。 妊娠中期・末期に投与された患者で、羊水過少症、胎児・新生児の死亡、新生児の低血圧、腎不全、高カリウム血症、頭蓋の形成不全などの報告があります(ブロプレス9.5)。
妊娠する可能性のある女性は禁忌ではありませんが、2023年5月の添付文書改訂で注意が加わりました。投与の必要性を慎重に検討し、投与前と投与中に妊娠していないことを確認します。妊娠が判明したときは、直ちに投与を中止します(9.4.1)。
初回投与のあとは、一過性の急激な血圧低下を起こすことがあるので、血圧を観察します(レニベース8.1)。
ACE阻害薬とARBは、どう違う?
副作用の違いを、表にまとめます。咳の頻度は、総説と添付文書で数字の性格が違います。総説の5〜35%は、英語文献のレビューの値です。添付文書の区分は、その薬の添付文書に書かれた頻度区分です。数字をそのまま並べて、差があるとは言えません。
| 項目 | ACE阻害薬 | ARB |
|---|---|---|
| 空咳 | 総説で5〜35%。レニベースの添付文書は、咳嗽・咽(喉)頭炎が0.1〜5%未満 | 総説で、対照薬と同程度とされる。ブロプレスの添付文書は、咳が0.1〜5%未満 |
| 血管性浮腫 | 既往歴は禁忌。副作用の項にもある(頻度不明) | ブロプレスの禁忌に、血管性浮腫の既往歴はない。副作用の項には、血管性浮腫がある(頻度不明) |
| 高カリウム血症 | レニベース0.8% | ブロプレス頻度不明 |
| 妊婦 | 禁忌 | 禁忌 |
| JSH2025の禁忌 | 妊娠、血管浮腫、特殊な膜を用いるアフェレーシス/透析 | 妊娠 |
ブロプレスにも「咳」があります。ACE阻害薬の咳には、ブラジキニンなどが関わると考えられています。咳は、ARBでは対照薬と同程度とされています。
薬ごとの適応も、添付文書で確認できた範囲で並べます。
| 一般名(商品名) | 適応 | 注意する点 |
|---|---|---|
| エナラプリルマレイン酸塩(レニベース) | 高血圧症(本態性、腎性、腎血管性、悪性)、慢性心不全(軽症〜中等症) | 慢性心不全は、ジギタリス製剤、利尿剤等の基礎治療剤で効果が不十分な場合。禁忌は7項目 |
| イミダプリル塩酸塩(タナトリル) | 高血圧症、腎実質性高血圧症、1型糖尿病に伴う糖尿病性腎症 | 禁忌は7項目 |
| ロサルタンカリウム(ニューロタン) | 高血圧症、高血圧及び蛋白尿を伴う2型糖尿病における糖尿病性腎症 | 糖尿病性腎症は、高血圧と蛋白尿(尿中アルブミン/クレアチニン比300mg/g以上)の両方が対象 |
| カンデサルタン シレキセチル(ブロプレス) | 高血圧症、腎実質性高血圧症、慢性心不全(軽症〜中等症) | 慢性心不全は、ACE阻害剤の投与が適切でない場合。錠12には慢性心不全の効能がない。禁忌は3項目 |
| オルメサルタン メドキソミル(オルメテックOD錠) | 高血圧症 | 適応は高血圧症のみ |
くわしい条件
併用に注意する薬
- ACE阻害薬とARBの併用は併用注意です(禁忌の項には入っていません)。腎機能障害、高カリウム血症、低血圧を起こすおそれがあります(レニベース10.2)。
- ACE阻害薬とエンレストの併用は禁忌です。ACE阻害薬の最終投与から36時間後までは、エンレストを投与しません。エンレストが投与されているときは、少なくとも36時間前にACE阻害薬を中止します(レニベース10.1)。
- ACE阻害薬・ARBとも、アリスキレンフマル酸塩を投与中の糖尿病患者は禁忌です(他の降圧治療を行ってもなお血圧のコントロールが著しく不良の患者を除く)。eGFRが60mL/min/1.73m2未満の腎機能障害のある患者では、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、アリスキレンとの併用を避けます(レニベース・ブロプレス10.2)。
- レニベースは、トリメトプリム含有製剤(スルファメトキサゾール・トリメトプリム)との併用でも、血清カリウム値が上がることがあります(レニベース10.2)。
- 非ステロイド性消炎鎮痛剤との併用で、降圧作用が弱まることがあります。腎機能が悪化している患者では、さらに悪化するおそれがあります(レニベース10.2)。
トリプルワミー(利尿薬、ACE阻害薬またはARB、NSAIDsの3剤)
Lapiらのコホート内ケースコントロール研究(降圧薬使用者487,372人)では、3剤の併用で急性腎障害のrate ratioが1.31(95%CI 1.12-1.53)でした。併用開始から30日以内は1.82(95%CI 1.35-2.46)でした。2剤の併用では、急性腎障害のリスク上昇と関連しませんでした。この数字は相対の指標で、ベースの発生率は10,000人年あたり7例です。
咳と用量
Lawらのメタ解析では、ACE阻害薬による症状(おもに咳)は、用量に関係しませんでした。ARBは、症状の増加がありませんでした。プラセボとの比較で、症状全体を見た結果です。咳だけの数字ではありません。
ARBを飲むと、血中のアンジオテンシンⅡは
ブロプレスの添付文書(18.2)には、血漿レニン活性、血漿アンジオテンシンⅠ濃度、血漿アンジオテンシンⅡ濃度の上昇がみられた、と書かれています。ARBは、受容体での働きを抑える薬です。血中のアンジオテンシンⅡはむしろ増えます(18.2)。
心不全でのARB
ブロプレスの慢性心不全の効能は、ACE阻害剤の投与が適切でない場合に限られます。左室駆出率が低下した心不全(HFrEF)では、2025年改訂版の心不全診療ガイドラインが、ARBは、ACE阻害薬またはARNIに忍容性のない患者に投与する(推奨クラスI、エビデンスレベルA)としています。
禁忌の項目数
レニベースの禁忌は7項目です(過敏症、血管性浮腫の既往歴、特定の吸着器によるアフェレーシス施行中、AN69膜による血液透析施行中、妊婦又は妊娠している可能性のある女性、アリスキレンを投与中の糖尿病患者、エンレスト投与中またはその中止から36時間以内)。ブロプレスの禁忌は3項目です(過敏症、妊婦又は妊娠している可能性のある女性、アリスキレンを投与中の糖尿病患者)。
患者さんには、どう伝える?
- 咳:「飲み始めてから乾いた咳が続くときは、薬が原因のことがあります。続くようなら教えてください。」
- 腫れ:「顔や舌、のどが腫れたり、息苦しくなったりしたら、すぐ受診してください。」
- 妊娠:「妊娠したとわかったときや、妊娠を考えているときは、すぐに担当の先生に伝えてください。」
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ご利用にあたって この記事は、薬剤師など医療従事者に向けて、添付文書や公開資料をもとに一般的な情報をまとめたものです。個々の患者さんへの投与や治療の判断は、最新の添付文書と、医師・薬剤師の判断に従ってください。内容の正確さには注意を払っていますが、正確性や最新性を保証するものではありません。この記事の情報を利用したことで生じたいかなる損害についても、当ブログは責任を負いかねます。
よくある質問
ACE阻害薬で咳が出たら、ARBに変えられますか?
咳に確実に有効な対処は、原因薬をやめることだけだと、総説は書いています。ARBの咳は、対照薬と同程度とされています。左室駆出率が低下した心不全(HFrEF)では、ガイドラインがACE阻害薬またはARNIに忍容性のない患者にARBを投与するとしています(推奨クラスI)。切り替えるかどうかは、処方医が決めます。
ARBでも血管性浮腫は起きますか?
起きることがあります。ブロプレスの重大な副作用に、血管性浮腫(頻度不明)があります。ブロプレスの禁忌には、血管性浮腫の既往歴は挙げられていません。ただし、エンレストの禁忌には、ARBまたはACE阻害薬による血管性浮腫の既往歴があります。
飲み始めにクレアチニンが上がったら、すぐやめるのですか?
飲み始めに上がることがあり、薬の作用で起きる場合があると考えられています(Bakris 2022)。上がり方が大きいときは、腎動脈狭窄、NSAIDs、脱水などの別の原因も見ます(日本腎臓学会・日本高血圧学会 CKD診療ガイド高血圧編 2008 表3)。添付文書は急性腎障害に注意して定期的に検査するよう求めています(レニベース8.4)。やめるかどうかは処方医が判断します。
薬の使い分けをPDFにまとめています。気になる方は薬の使い分けPDFもどうぞ。
出典・更新日
更新日:2026年10月2日。
- レニベース錠2.5/5/10 添付文書(2025年9月改訂、第5版)。KEGG MEDICUS japic_code=00003979:2.、4.、8.1、8.4、9.1.1、9.1.2、9.2.1、10.1、10.2、11.1、11.2
- ブロプレス錠 添付文書(2025年9月改訂、第5版)。KEGG MEDICUS japic_code=00045318:2.、4.、9.4.1、9.5、10.2、11.1、11.2、18.2
- タナトリル錠 添付文書(2025年12月改訂、第4版)。KEGG MEDICUS japic_code=00048437:2.、4.
- ニューロタン錠 添付文書(2025年9月改訂、第5版)。KEGG MEDICUS japic_code=00056601:4.、5.、7.
- オルメテックOD錠 添付文書(2025年9月改訂、第5版)。KEGG MEDICUS japic_code=00066720:4.
- エンレスト錠 添付文書(2025年9月改訂、第9版):2.、10.1
- レニベース錠 医薬品インタビューフォーム(2025年9月改訂、第23版):VIII-2.2、9.1.1の解説
- 日本高血圧学会. 高血圧治療ガイドライン2025(表8-1)
- 日本循環器学会・日本心不全学会. 2025年改訂版 心不全診療ガイドライン
- PMDA. PMDAからの医薬品適正使用のお願い No.10(2014年9月発出、2023年5月更新)
- Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:169S-173S(ACCPガイドライン)
- Bakris GL et al. Am J Nephrol. 2022;53:513-515
- Lapi F et al. BMJ. 2013;346:e8525
- Law MR et al. BMJ. 2003;326:1427
- Cutrell S et al. Curr Hypertens Rep. 2023;25:243-250
- Hunter RW et al. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(Suppl 3):iii2-iii11
- 日本腎臓学会・日本高血圧学会. CKD診療ガイド 高血圧編(2008)表3
