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- 何でミスが起こるんだろう・・・
- 薬剤師としてミスを減らす方法を知りたい
この記事はこういった悩みを持つ薬剤師向けの記事です。
薬剤師は患者さんに薬を安全に届けることが仕事ですが、その過程でどうしてもミスが起こることがあります。
同じミスを何回も繰り返している薬剤師も多いと思います。
しかし、薬剤師によってミスを起こしやすい人と起こしにくい人がいます。
その差は、基本に忠実かどうかだと思っています。
この記事ではミスが起こる原因をピックアップし対策案をまとめてあるので、薬剤師の皆さんができるだけミスを起こさないようになればと思います。
薬剤師がミスを減らすためにすべきこと
薬剤師は医療に携わる者として失敗やミスがないように仕事を遂行していく必要があります。
しかし、人間が関わればどうしてもミスは起こってしまうもの。
なので、ミスが起こることを前提として対策することが必要です。
ここからは薬剤師がミスを減らすためにすべきことを紹介していきます。
ミスの原因を取り除く
まず最初に行うべきはミスの原因を取り除くことでしょう。
ミスが起こったということは必ずどこかに原因があります。
薬剤師業務の中で起こりやすいものとして薬の取り間違えがあるでしょう。
薬の名前が類似していたり、薬の容姿が似ていたりといった理由で、ヒヤリハットやインシデントを起こした経験もあると思います。
そういった場合の対策として、そもそも類似薬品を採用しなかったり、注意喚起のシール等を貼ったりといった対策があります。
ミスが起こった時にミスを起こした当事者だけの責任にして終わらせるのではなく、なぜ起こったのか、次起こらないようにするためにはどうすればいいのかを薬局全体で考え対策する必要があります。
基本に忠実に行う
薬学部が6年制となり、実務実習前にはOSCEが行われます。
その時に必ず指差し呼称をしたはずです。
しかし、実際の薬剤師業務ではどうでしょう。
もちろん基本に忠実に行っている薬剤師もいるかと思いますが、忙しさを理由にやれていない人も多いと思います。
また、周りがやっていないからいいやという思いでやっていない人もいるかもしれません。
実際に個人的な経験ですが、指差し呼称をしているかしていないかではかなりミスの頻度が変わってくると思います。
もし、ピッキングミスを繰り返している人がいれば、学生の気持ちに戻って指差し呼称をしっかり行うことをオススメします。
また、先日このようなツイートをしました。
ミスが多いと悩んでいる新人薬剤師へアドバイス💡
一番手っ取り早いミスを減らす方法は「ルールを守る」ことです🙆♂️
決められた手順を守らなかったり良かれと思ってルールから逸脱するとミスが起こりやすくなります🙅♀️
ルールはミスを減らす目的で作られているものが沢山あるのでしっかり守りましょう😌— ひゃくさん@薬剤師三年目😋 (@sansigoi) April 16, 2020
同時に2つ以上のことをしない
人間の脳は思っている以上に同時に物事を処理できません。
忙しくなってくるとついつい複数のことを同時に並行させてやってしまいがちですが、ミスを減らすためには辞めた方が良いかもしれません。
マルチタスクをする場合、2つのことを別々にやるよりも時間がかかってしまうのです。さらに間違いやミスをする率も1.5倍に跳ね上がるのです。
樺沢紫苑ーアウトプット大全より
例えば監査中に電話がかかってきたり、患者さんに声をかけられた際はできるだけ手の空いた人に対応してもらうようにしましょう。
新人薬剤師は足を動かして積極的に対応しに行きがちです。
しかし、その場の対応も大事ですが、ミスを起こさないことの方が大事だと割り切って、先輩薬剤師に対応をお願いしていきましょう。
メモを取る
先ほどのマルチタスクの話に似ていますが、人間は同時に複数のことを考えられません。
何かの対応をしようと思っている時に話しかけられてしまうと、すぐに忘れてしまいます。みなさんも経験があるのではないでしょうか。
その対策として単純ですがメモを取るということが挙げられるでしょう。
電話の内容は必ずメモする。仕事を与えられたら必ずメモをする。
そうやっていくことで、頭の中も整理できて仕事の効率も上がるはずです。
いつ誰に話しかけられてもいいように、与えられた仕事は必ずメモを残すようにしていきましょう。
一旦調べたり先輩や上司に確認する
これは新人薬剤師にありがちですが、自分の知識だけで対応すると結構な頻度でミスを起こしてしまいます。
例えば、添付文書で書かれてある内容と処方箋の用法用量が異なる場合、新人薬剤師は疑義紹介したい気持ちがあるでしょうが、もしかしたらそういう処方もあるかもしれません。
そういう処方があるのにもかかわらず、先輩薬剤師に確認せずいきなり疑義照会をかけてしまうと赤っ恥をかいたり、医師との関係が悪くなってしまうかもしれません。
なので、最初のころは何でも先輩に一度聞いてみるといいかと思います。
しっかり睡眠をとる
ペンシルベニア大学の研究では6時間睡眠を14日続けると、2日間徹夜したのと同程度の集中力の低下が出ることが明らかにされました。
つまりしっかり寝ているつもりでも集中力はかなり下がっているということです。
単純に考えて2日間徹夜した後に薬剤師業務を行うなんて恐ろしくてできないですよね。
なのでミスを減らすためには、しっかりとした睡眠が必須です。
最近ミスが多いなと思っている人は睡眠時間が足りていない可能性がありますので、十分な睡眠をとることをオススメします。
ミスの原因は自分に無いことも・・・
これまでの話は自分だけでも行うことができる対策ですが、自分だけではどうしようもないこともあります。
もちろん人間関係のストレスやプレッシャーからミスが誘発されていることもあるでしょう。
そのような環境にいる人は上記の対策だけではどうしようもないので働く環境を変えることも考えてみてもいいかもしれません。
運のいいことに薬剤師は転職しやすい業種です。
ミスが起こってしまう職場に無理して居続けると自分の成長や体調に関わってきますので、そういう環境にいる人は早めに対応した方が良いと思います。
最後に
ヒューマンエラーはどうしても起こってしまうものです。
今回はそれをできるだけ起こさないようにするための対策を紹介しました。
みなさんが自信を持って薬剤師業務に取り掛かれるためにはミスを減らすことも必要です。
基本に忠実に、万全な体調で薬剤師業務に挑んでいきましょう!
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